新年好啊~！

本标题的内容我以前写文章时曾多次捎带过，只是去年尤其是下半年开始我在阅读过程中特意留心，并一一记录了下来。

这是因为我隐隐感觉到该课题在将来或许能派上大用场，因而在新年伊始来做个整合单独出一篇。读者们今后若是读到或遇到相似的案例，可在本篇内容的基础上不断进行叠加延展。

有阅读名人传记的朋友应该会发现，古往今来甚至是古今中外所有的历史大人物，他们的人生几乎无一例外都经历过重大的“触底反弹”，有的更是多次触底再多次反弹。

只要还存一口气，就不但无法磨灭他们的生命力意志力，甚至还会因此彻底地点燃他们最满格的斗志。

你可能会想，这和我们有啥关系呢？我们是如此平凡，没可能和“伟大”扯上半毛钱的关系。

但这次你就想错了，尽管我们大多数人很难成为所谓的历史大人物，但我们每个人的生命本身就已经是最伟大的存在！似乎只会发生在名人身上的“触底反弹”，实则也发生在我们每个人的生命里，每个人的身体里，只是你从不曾意识到这份伟大。

我以前说我有注意到人在恢复健康的过程中，会经历一次或多次的奋战挣扎，欲挣脱“束缚”实现最终成的功“外达”。期间出现的发热、烦躁、脉数、红肿热痛、斑疹…等等，对于这些显露的外张的诸多症状或表现，我们大多还比较能够领会到。

但倘若你某天突然出现极为严重的恶寒寒战，甚至六脉都摸不清楚，似乎又沉又弱，此时若是告诉你，这是件好事儿，甚至还要来恭喜你，你是不是会认为这世界真的太tm巅了~？！

呵呵，可想而知，古人的智慧到达了怎样触不可及的高度！

因为古人认为这实则是件好事儿，但你需要不可动摇的定见、足够的耐心、以及在适当的时候予以适当的助力，才能真正接住这件大好事儿。

因为这是全身气机正在团结一致，为冲出重围而进行的蓄力。

最初正确认识并正确表达出这一医理的，自然还是我们伟大的《黄帝内经》。

在《素问·疟论》篇中，古人说发疟之始，“阳气并于阴”。意思是，在寻常情况下，阳气在阳位，阴气在阴位，各在其位，“阴未并阳，阳未并阴”。但在争欲外达之前，阳位的气会集体退到阴位来，其实是为了接下来的合力突围。

此时，由于阳位几乎无气，都内退到阴位去了，因而体表无气行温煦之职而出现恶寒，且往往程度颇为严重，可能伴随战栗，冷到浑身发抖的那种，“当是之时，阳虚而阴盛，外无气，故先寒栗也”。

但随着元气在阴位快速大量的积蓄，接下来很快就会一同奋力冲出阴位达于阳位，“阴气逆极，则复出之阳，阳与阴复并于外，则阴虚而阳实”。

阴阳两位齐心协力抵达阳位的目的，是为了打通之前通行不利的位于阳道的某些路径，以彻底恢复经脉之气的正常畅行。

当然，要成为彻彻底底真真正正的好事儿，就必须成功达表，至少每次能通开一定的比例，既不能出到一半儿就出不来了，亦不能虽勉强出来一下又立马无功而返。

那古人会如何予以助力呢？

或是以内服药或灸法来直接助力卫气，或是以刺法或放血法来排除卫气达表的阻碍。

以上内容可参本号去年“《内经》两线解”系列的《气行则N行，卫气外达则阴火外显》。

良性循环里的“气行则N行”，对应现代医学里最广义的“再灌注”课题，我们不妨可以先了解下我们古人那坚决“达表”的决心与手段。

从以上介绍的《内经》里相关的内容来看，古人对“触底反弹”具有两大重要的认识：

1、阳位之气先退守到阴位，阴阳两位之气全力积蓄于阴位，终究是为了顺利成功的冲出阴位；

2、兼顾两线（卫气线&阴火线）来共同解除卫气稽留，实现成功的达表。

接下来就让我们看看《内经》之后至今两千年间的古人，是如何看待如何处理此证的。

首先是《伤寒论》。

在《伤寒论》里涉及到“达表的争象”的内容非常多，其中直接描述“内退到极致”的条文主要有：

“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”；

“（去桂加白术汤方）初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两”；

“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈”。

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假如你以前理解不了这里的“阴阳俱停”为何紧接着会是战汗而解，亦理解不了服药后为何反而会先出现全身麻痹不仁；更了解不了又是自下利又是脉暴微，怎么仲景会说这是病快好了呢？

那你现在应该就能恍然大悟了哈~~~原来如此啊~~~！

我们这里要留意的是，仲景对于《内经》里的两大重点内容，是否把握到位了。对于脉阴阳俱停他说接下来必然伴随汗解，对于达表稍有不畅而产生的“冒状”他表示“再加桂”予以助力，都说明他非常清楚，蓄力于里是为了彻解于外。

这里虽只有一个整体偏辛温的方子，但仲景却并非纯粹是为了温而温，而是为了能够顺利达表，用药具有明确的方向感。另外，从阳明腑实而厥冷的情况下，仲景给出承气汤来看，他必然是能做到兼顾两线，并始终致力于解除卫气稽留的。

前一阵子我们介绍了北宋大医家朱肱的《活人书》，在其书中至少有两处“触底反弹”的内容：

“若病患寒热而厥，面色不泽，冒昧而两手忽无脉，或一手无脉者，必是有正汗也。多用绵衣包手足令温暖，急服五味子汤（人参、五味子、麦门冬、杏仁、生姜、枣子）或兼与麻黄细辛甘草汤之类。服之时，必大汗而解矣”；

“黑奴丸（大黄、釜底煤、黄芩、芒硝、灶突墨、梁上尘、小麦奴、麻黄），渴者但与冷水尽足饮之，须臾当寒，寒竟汗出便瘥，须微利”。

或是见到“触底”则用药助力“反弹”，或是服药后出现先“触底”后“反弹”。

对于《内经》的“达表”也好，还是“两线兼顾”也好，朱肱都已具备。

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朱肱这里提到的“冒昧”，其实正是《伤寒论》里的“冒”象，本号单独写过一篇，可搜《发狂，难不成也是想要出去？！（附上“狂兄狂弟”：冒、郁、怫）》。

脉伏且冒，与朱肱同为北宋大医家的庞安时，则将此情状称为“换阳”。

庞安时说，“恶寒似疟，为欲愈候”，此时可用麻桂各半汤稍予以助力，如此便能顺利的达表。“否极泰来，荣卫将复，水升火降，则寒热作而大汗解矣”。

对于“触底反弹”，古人用的是“否极泰来”。似困到极致，再转为通达。

庞安时认为在达表之前出现的冒昧之象，就如同自然界许久未能下雨，某日终于要下雨之前的刹那间，天地皆晦暗。但接下来随着雨水降落，草木会复苏，天地也会重新恢复明净。他说古人将此变化称为“换阳”，即《内经》所说的阳气先从阳位到阴位再从阴位到阳位，属于吉兆，“《玉册》所谓换阳之吉证也”。

看吧，这是值得恭喜的好事儿~！

咱许叔微的“破阴丹”案，不也提到了“换阳”么？

许叔微的那位病人忽而“头疼身温，烦躁，指末皆冷，胸中满，恶心，六脉沉伏不见，深按至骨则若有力”，他用了“破阴丹”，助力阳气出于阴位达于阳位。服药后，病人“不时烦躁狂热，手足躁扰”，许叔微表示这是在“换阳”，不必惊慌。果然病人很快浑身汗出而病解。

南宋之后的相关人物则首先是朱丹溪。

丹溪的两则医案本号都单独介绍过，分别是《出现了只欠临门一脚的【冒】象，古人是怎么踹出这一脚的？丨丹溪医案3》与《转愈前出现了寒热与水肿！| 丹溪医案6》。

一个是在达表前突然出现了冒象，一个是在达表前忽发寒热。

后者很有意思，病人服药后先是每日寒热的症状都消失了。后来忽有一日，人体欲彻底达表之前，竟然又出现了寒热，而且势盛。“如此近一月，寒热皆退…”，“至第二月以后，忽一夜大发寒热…”。

朱丹溪给出的助力，前者是一记猛掐人中穴，后者则是行气化痰汤。

同为元代的医家吕元膺也有两则“触底反弹”案，本号曾单独出过一期他的医案集解，请参《吕元膺十五则医案之集按》。

他这俩案高度相似，皆为伤寒发热超过十天，其中有位病人期间还误用了真武汤。之后忽而某一日俩案病人皆六脉皆伏，吕元膺认为这是斑疹欲发之征，再细细察看发现斑疹果然已发出。他先以人身白虎汤或化斑汤，再进承气汤或桃仁承气汤之类下其瘀血。

元末明初的楼英在其《医学纲目》里记录过他自己的一则案例，说曾有一位发热病人，脉数细弱，每次都是先厥冷后发热。前医见厥冷便用温药，反而加剧了病情。楼英用四逆散加参术，病人服药后，凤凰彩票官网app脉出且变得洪大，随后便得痊愈了。

从吕元膺与楼英的案例来看，我们可以发现那会儿的医者们已经陷入了一个误区，即一见到“触底”之象便用扶阳药。

这里包含着两个问题，一是没能兼顾具体的两线格局，二是即便使用温热也须具备方向感，如同上文仲景对于逐皮下水未成而“再加桂”。

我们别忘了李东垣的那则救逆白虎汤的案例里所说的话，前医误用白虎汤而病人面黑小便不禁脉沉细。面对他医对其不用大热药的质疑，东垣说救逆此案关键在于要升阳要行经，也就是要令阳气能够恢复于阳位经络的正常通行，“病隐于经络间，阳不升则经不行，经行而本证见矣”，而不是盲目的“以热攻寒”。

要知道《内经》对于“寒热”用药的目的皆为“行之”！“热而行之”，“冷而行之”。无论用热药还是用寒药，目的都是要恢复经脉之气的正常通行。若是用药反而导致经气更加不行了，那便是错误的治疗。

用本号以前的语言来说，就是要有方向感~！

并不是“触底”时不可使用温热药，而是要符合具体的两线格局，且整体是为解除卫气稽留是为达表。

或许是众多医者们一见“触底”便用温热，搞得清明两代医家面对此证，开始纷纷使用寒凉，除了极个别的医家或案例。

历史完全进入明代以后，首先是撰写《伤寒六书》的陶节庵。

陶节庵专门有一章“伤寒伏脉辩”：

夫头疼发热，恶寒，或一手无脉，两手全无者，庸俗以为阳证得阴脉，便呼为死证不治。殊不知此因寒邪不得发越，便为阴伏，故脉伏必有邪汗也，当攻之。又有伤寒病至六七日以来，别无刑克证候，或昏沉冒昧，不知人事，六脉俱静，或至无脉，此欲正汗也，勿攻之。此二者，便如久旱将雨，六合阴晦，雨后庶物皆苏，换阳之吉兆。正所谓欲雨则天郁热，晴霁天乃反凉，理可见也”。

陶节庵引用了庞安时对于“换阳”的认识，并表示遇到此证，既不要当成死证，也不要盲目用药，病人最终必将战汗而解。

明代中期之后的大医家孙文垣就有则明辨“换阳”的案例。病人外感发热，文垣处以解表利湿清热生津之方。病人服用后，忽而“觉遍身冷如冰，面与四肢尤甚，六脉俱无”。病家与其他几位在场的医者们都认为是死证，但文垣表示“非死候也，盖夜半阴极阳生，势欲作汗，比之天将雨而六合皆阴”。

文垣说这是战汗之前的典型表现，如同雨下之前的天地昏暗。诸医听后以为是笑话，都纷纷笑着离场，“诸医闻之皆笑去”。没想到病人很快如文垣所料，在半夜后“果战而汗出，衣被皆湿，四肢体面渐温，神思清爽，且索粥”。

给文垣这则医案进行点评的《续名医类案》的编者魏玉璜，为此案配上的文字有：“脉双伏或单伏，而四肢厥冷，欲战汗也，宜熟记！”

后来的王孟英在其《温热经纬》里就特地引用了魏玉璜的这句话，并写成了“魏柳洲曰：脉象忽然双伏，或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也，宜熟记之”。

这里的“四肢厥冷”“爪甲青紫”是魏玉璜收录于《续名医类案》里的，另一则来自明末医家吴孚的医案。

某病人伤寒后四肢厥冷，脉细欲绝，爪甲青紫，但不吐利，吴孚予以四逆汤。到了第三天，病人四肢变暖，甲红发热，脉转实数有力。吴孚认为这是“阴极阳生也”，想进以“凉剂”。

其实这正是《伤寒论》里“厥深热深”的真正体现。先厥后热，先前的厥冷愈重，则之后的热势愈盛。因服四逆汤，将气从里位推向了表位。此时阴阳两位的卫气线已基本转畅，而阳位的阴火线则暴盛。既然以【逆】为主要矛盾，就应该使用凉解了。

但病家搞不懂啊，便不肯听从，病情就这么拖延到了第九天。病人的热势不但没退，还出现了“热利下重”，病人热渴到“饮水不辍”。此时只好再来向吴孚求诊，吴孚给出的是仲景那苦寒的白头翁汤，“一帖减，二帖痊”。

可惜的是，无论是魏玉璜还是王孟英，都没能将吴孚此案的发展看个彻底。吴孚首用的四逆汤虽可能配伍不够精准，比如甘温固气稍多，达表散热太少之类，毕竟在东垣的类似款案里，他是一服即取得病人汗出而愈的。但此案若是一上来便用寒凉，那恐怕会酿成大祸，带来的麻烦要远超实际所发生的。

当历史时间彻底迈入清代之后，我们可以发现医家们对于此证，在《内经》里所强调的两大要点都已经模糊不明了，甚至出现了“伏脉=禁用温热/须用寒凉”的倾向。

于是便有了清代程杏轩的两例艰难而险阻的战汗案。

一案的病人发热无汗，程杏轩用竹叶石膏汤令服，病人服用后忽而寒战，四肢发抖，随后汗出如浆，肤冷息微，闭目不语。要知道清代医者使用此汤时基本必然不会同时使用人参；另一案的病人热盛，程杏轩先用使用清热养阴等寒凉滋腻药，热愈盛而胸腹愈胀闷，后改用一味西瓜汁，病人服用后不久便忽发寒战，目阖昏睡，之后汗出如雨，衣被皆湿。

如果说元代的吕元膺在治发热出斑而脉伏时，尚具有解决问题的正确次第与“方向感”，那么到了清末时即便是著名的医家都倾向于径用寒凉或凉润而全无“方向感”了。

本号之前多次提及清末民初医家萧琢如的某则温病治案，病人在服药后的第二天出现了“恶风”。这是气机内退的表现，但萧琢如浑然不知，已经缺乏达表意识了，他仍继续使用大剂量寒凉甘润之品，前后总共用了三十多剂…

不过在明清两代里，既有与孙文垣吴孚年代相当的医家而完全不明此证的，也有迈入清代之际仍能妥善处理此证的医家。

前者主要就是本号以前或以“老朋友”或以“某（些）人”来代之的薛立斋了。

“戴阳”的病人在服下他的第一帖药后出现了恶寒，此时应该用药助力阳气一把，但某人却又又又又又以为是要“脱”了…

后者则是明末清初的大医家张路玉。有位病人伤寒后治疗不当，发病第七天时忽而“躁扰不宁，脉亦不至，手足厥逆”。张路玉诊其脉，“独左寸厥厥动摇”，认定是“欲作战汗之候”。便告知病家说，不必服药，如果战汗不顺畅的话，只“用热姜汤助其作汗”即可，不可乱用药物。后来果然如其所言，病人战汗而愈。

当然，纵观过去两千年，尽管对于“触底反弹”的认识总体来说一代不如一代，但医家们陆陆续续所使用的方剂，整体上拼成了完整的两线格局。有的偏于助卫气线，有的偏于泻阴火线。八大要素，气+阳+津+血+气-阳-津-血-，也都各有侧重。

只是，除了开头总结的《内经》两大要点“达表”&“两线兼顾”以外，后人还犯了一个比较严重的逻辑上的错误。此证实际上是“欲达表”→“内退阴位”，而不是“内退阴位”→“必然达表”。

这个逻辑错误至少可以追溯到明末的吴又可，他在《温疫论》里写道：“其始也，格阳于内，不及于表，故先凛凛恶寒，甚则四肢厥逆。阳气渐积，郁极而通，则厥回而中外皆热。至是但热而不恶寒者，因其阳气之通也”。

吴又可此文读起来给人的感觉像是，阳气郁极之后便自然会通达于表。

明末两代所有排斥温热药径用寒凉药对付此证的，应该也都陷入了这个逻辑误区。

实际上，“触底”也好，“脉伏”也好，“六合阴晦”也好，本身指的还是元气处于阴位之极。即便是人体为了一鼓作气冲出阴位而主动内退的，也改变不了这个事实。

既然如此，那在自阴位至阳位的过程中就未必一定会是一帆风顺的，甚至都可能无法出于阴位。因此，所谓的静观其变，意思是提醒你切莫胡乱处理，须谨慎对待，而并非是让你不管不顾地冷眼旁观。

归根结底，好事儿确实是好事儿，但你得如《内经》所言的那般，具有对此证清晰正确的认识，并能在恰当的时刻予以恰当的处理。

否则，虽大多情况下不至于如仲景所说的那般“脉不至者死”，但阴阳两位之气难得的众志成城，我以前说这是“可遇不可求”的机会，却最终未能办成好事儿，岂不是太过可惜了？！

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